Le site Continentalnews.fr a annoncé vendredi que des tests de dépistage rapides du sida allaient être organisés dans plusieurs villes françaises, dont Paris, Lille, Montpellier et Bordeaux.

Le but du diagnostic rapide est de simplifier le diagnostic et permettre une prise en charge rapide des personnes infectées par le VIH.

Le besoin d’explorer de nouvelles approches de prévention existe non seulement pour les pays du Nord, mais aussi, et sans doute de façon encore plus urgente, dans les pays du Sud où la prévalence et l’incidence de l’infection par le VIH restent très élevées. Après la démonstration apportée en 2005 par un essai ANRS d’une réduction du risque de transmission du VIH par la circoncision masculine, l’Agence poursuit actuellement une vaste étude d’intervention en Afrique du Sud sur ce nouvel outil potentiel de prévention.

Parallèlement, l’ANRS a mis en place en 2008 un nouveau groupe de travail visant à mettre sur pied des recherches sur les antirétroviraux dans les pays du Sud. Coordonné par le P^r Bernard Hirschel (Hôpital cantonal universitaire de Genève), ce groupe s’intéresse notamment à l’impact des traitements sur la transmissibilité du VIH et sur les comportements de prévention. A l’instar des travaux envisagés en France, il s’agit de mettre en œuvre des recherches évaluant de quelle manière la réduction du risque de transmission par les antirétroviraux pourrait être utilisée pour favoriser une prise en charge plus précoce des patients infectés dans les pays du Sud, ainsi que dans les discours de prévention.

Une réunion internationale sur ce thème est organisée par l’ANRS le 20 novembre prochain à Paris. Impliquant l’ensemble des organisations impliquées sur cette question (OMS, ONUSIDA, Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, IAS (International Aids Society), MRC (Medical Research Council, Royaume Uni), etc.), cette réunion vise à définir les priorités de recherche de ce nouvel axe de prévention et à identifier les partenariats envisageables pour mettre sur pied des projets d’étude.

Vingt-cinq ans après la découverte du VIH, les acteurs de la lutte contre le sida sont confrontés à de nouveaux enjeux qui les conduisent à s’interroger sur l’intérêt de nouveaux moyens de dépistage et de prévention.

En France, le diagnostic tardif de l’infection reste encore trop fréquent et l’épidémie reste très active chez les homosexuels masculins. Au Nord comme au Sud, les traitements antirétroviraux sont d’autant plus efficaces que les patients sont pris en charge précocement. On sait par ailleurs aujourd’hui que les antirétroviraux réduisent de manière importante la transmissibilité du VIH au niveau collectif.

Face à ce constat, l’ANRS a lancé un important programme de recherche innovant sur le dépistage et sur les stratégies alternatives de prévention. Parmi les études lancées en France, ANRS Com’ Test, qui débute mi-novembre, va évaluer la faisabilité d’une stratégie de dépistage non médicalisé par test rapide auprès d’homosexuels masculins, en partenariat avec l’Association Aides. L’ANRS engage ainsi de nouvelles relations avec le milieu associatif, qui devient acteur à part entière de la recherche. D’autres études vont être menées dans les services d’urgences hospitalières de la région Ile-de-France avec l’objectif d’évaluer la faisabilité et l’intérêt du dépistage rapide en population générale. Ces études reçoivent le soutien financier du ministère de la Santé.

Parallèlement, un groupe de travail élabore un programme de recherche sur l’impact des antirétroviraux dans les pays en développement.

Dépistage : les évolutions du contexte

Depuis l’apparition en 1985 des premiers tests de diagnostic de l’infection par le VIH, le dispositif de dépistage de cette infection mis en œuvre en France s’est surtout inscrit dans une démarche individuelle et volontaire de connaissance du statut sérologique et de responsabilisation vis-à-vis des comportements à risque. Ce dispositif repose sur différents principes, en particulier la nécessité d’un consentement éclairé clairement exprimé et le respect de la confidentialité. C’est ce qui a conduit notamment à réserver le dépistage systématique à certaines circonstances particulières (don du sang, de tissus et d’organes, consultations prénatales et prénuptiales). Cette forme « d’exceptionnalisme » au regard des approches de santé publique classiques est aujourd’hui questionnée, compte tenu des évolutions observées au cours des dernières années.

Un contexte modifié

Les traitements antirétroviraux aujourd’hui disponibles présentent une grande efficacité pour contrôler l’évolution de l’infection par le VIH. Ils permettent d’obtenir et de maintenir chez la majorité des patients une charge virale indétectable et dès lors d’assurer aux personnes séropositives une espérance de vie proche de celle de la population générale. De plus, l’efficacité de ces traitements est susceptible de réduire le risque de transmission du VIH chez les personnes ayant une charge virale indétectable. Comme cela a été largement souligné lors de la 17^e conférence internationale sur le sida, qui s’est tenue à Mexico en août 2008, il convient désormais de davantage intégrer les approches de prévention, de dépistage et de traitements.

Aujourd’hui, en France, le dispositif de dépistage montre ses limites :

• Environ 36000 personnes séropositives, selon les dernières estimations, n’auraient pas connaissance d’être infectées par le VIH ou ne se font pas suivre médicalement.

• Un tiers des personnes diagnostiquées séropositives pour le VIH chaque année sont dépistées à un stade avancé de l’infection. Ce retard au dépistage est préjudiciable, puisqu’il a été montré qu’un diagnostic et une prise en charge tardifs de l’infection par le VIH sont associés à une surmortalité qui persiste pendant les quatre années qui suivent et donc à une moindre espérance de vie.

• Les associations de lutte contre le sida font part d’une proportion non négligeable de personnes, notamment parmi les homosexuels masculins, qui ont recours au dépistage de façon moins répétée qu’elles ne le souhaiteraient, par refus ou crainte d’un discours négatif visà- vis de leurs pratiques alors même que dans cette population certaines estimations font part d’une prévalence de contamination d’environ 10 % dans les grandes villes européennes. Pourtant, on sait que les personnes connaissant leur statut sérologique tendent à avoir moins de comportements à risque. De surcroît, plus le dépistage est répété chez les personnes ayant des pratiques à risque, et plus le diagnostic d’une nouvelle contamination peut être précoce, sachant que c’est lors du tout début de l’infection par le VIH que le risque de contamination est le plus élevé.

Enfin, la qualité des « tests rapides » aujourd’hui disponibles s’est nettement améliorée. Ces tests permettent de rendre un résultat immédiat, à partir d’un prélèvement de sang effectué au doigt.

Envisager de nouvelles approches

Sur le plan individuel mais aussi en termes de santé publique, pour mieux contrôler l’épidémie, il apparaît ainsi primordial d’adapter le dispositif actuel de dépistage à ces différentes évolutions afin que l’accès au dépistage soit plus aisé, que le diagnostic des personnes nouvellement infectées soit plus précoce et que leur prise en charge puisse être mise en œuvre de façon adéquate. Sans remettre en cause certains principes fondamentaux, tels que le consentement des personnes et le respect de la confidentialité, il semble aujourd’hui nécessaire de modifier « l’exceptionnalisme » qui a prévalu jusqu’à présent vis-à-vis du sérodiagnostic de l’infection par le VIH pour entrer dans une forme de banalisation du dépistage. Pour cela, et de façon complémentaire au dispositif actuel, différentes approches sont envisageables, parmi lesquelles :

• une démarche communautaire de dépistage, notamment en direction des homosexuels masculins ;

• l’implication de nouveaux acteurs professionnels de santé dans le dépistage, comme les médecins urgentistes ;

• l’utilisation des tests rapides dans les Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) ;

• l’intégration des traitements antirétroviraux dans les stratégies de réduction du risque de transmission, sur le plan individuel et collectif.

• la mise en œuvre d’actions de prévention spécifiques pour certains groupes de la population (homosexuels masculins, migrants, travailleurs sexuels…) en raison de leur exposition au risque.

Afin d’évaluer la pertinence et l’efficacité de ces nouvelles approches, il est indispensable de réaliser des études scientifiques rigoureuses. C’est ce qui a conduit l’ANRS à mettre en place un nouveau programme de recherche sur le dépistage et les stratégies alternatives à la prévention.

Marie-Christine Simon - Service Information scientifique et communication ANRS